2.3 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung besteht aus Inspektion und Palpation, wobei außer des Genitalorganen auch der Gesamthabitus unter Berücksichtigung der sekundären männlichen Merkmale beurteilt werden.

Inspektion

Störungen der Androgennblidung bzw. -wirkungStörungen der Androgennblidung bzw. -wirkungDie Inspektion sucht nach andrologischen Störungen, die sich bereits im Erscheinungsbild des Patienten zu erkennen geben. Sie beruhen unter anderem auf Störungen der Androgenbildung (z.B. bei Hodenatrophie) bzw. der Androgenwirkung (z.B. bei Rezeptorenmangel bei testikulärer Feminisierung) (Bilder 1, 2, 3).
Beide Faktoren können in allen Lebensphasen einschließlich der Embryonalentwicklung wirksam werden.

Störungen der Androgenblidung bzw. -wirkungMikrophallusDie Inspektion beginnt mit der Betrachtung der Genitalorgane und erfaßt Abweichungen in Größe und Behaarung (z.B. horizontale Schamhaargrenze), anatomische Veränderungen oder Fehlbildungen (z.B. Mikrophallus), Operationsnarben, Tumoren, Schwellungen der regionären Lymphknoten sowie entzündliche Veränderungen im Bereich des äußeren Vorhautblattes (Balano-Posthitis, Phimose, Hypospadie und Epispadie).

Behaarungstyp Die Untersuchung der sekundären männlichen Merkmale betrifft insbesondere den Behaarungstyp (Bild 98, 99)(z.B. fehlende Sekundärbehaarung), die Bart- und Axillarbehaarung, und den Nachweis einer GynäkomastieGynäkomastie. Die Größe einer Gynäkomastie kann approximativ durch Schätzung der Dicke einer Quetschfalte unterhalb der Brustwarze beschrieben werden.


disproportionales LängenwachstumInsbesondere ein disproportionales Längenwachstum muß erfaßt werden. Die Entfernung von Fußsohle zur Symphyse und von Symphyse zur Scheitelhöhe wird ermittelt, der Nachweis überdimensionaler Röhrenknochen (Sitzzwerg) kann auf einen Androgenmangel hinweisen. Untersuchungen des übrigen Körpers betreffen insbesondere die perigenitale und perianale Haut (entzündliche Hautveränderungen) und die inguinalen Lymphknoten (entzündliche Veränderungen der vorderen Harnröhre, Peniskarzinom).

Palpatorische Untersuchung des äußeren Genitale und Skrotums

Induratio penis plasticaFibrosenEntzündliche Veränderungen der Glans penis und Harnröhrenöffnung und genuine Veränderungen des Penis (Mikrophallus) werden üblicherweise durch Inspektion entdeckt. Darüber hinaus wird durch Retraktion der Vorhaut eine Inspektion der Eichel durchgeführt.
Die andrologische Untersuchung sollte eine Palpation des Penisschaftes zum Ausschluß von Schwellkörperveränderungen (Induratio penis plastica, Fibrosen) miterfassen.


Veränderungen der Skrotalorgane

leeres SkrotumNeben der Beurteilung der Skrotalhaut wird durch Palpation der Skrotalinhalt beurteilt. Bei "leerem Skrotum" sind alle Regionen zu untersuchen, in denen der Hoden liegen könnte (Abb.). Es handelt sich um eine Retentio testis bei Lage im Abdomen oder im Leistenkanal, um eine Hodenektopie bei Nachweis in der cruralen, perinealen oder penilen Region. Bei beiderseitigem Kryptorchismus sollte eine Anorchie durch einen HCG-Test ausgeschlossen werden (siehe unten).

Auch bei vordergründig unauffälligem Skrotalinhalt sind Hoden und Nebenhoden genau palpatorisch zu überprüfen, auffällige Befunde werden zusätzlich eingegrenzt (Tabelle 3). Die Ermittlung der Hodenvolumina durch Orchidometrie ist eine zentrale andrologische Untersuchung.
OrchidometerDurch vergleichende Palpation mit dem Orchidometer (nach Prader), direktes Abgreifen mit einer modifizierten Schublehre (nach Schirren oder Abmessung der Umfänge durch vorgeformte Hodenattrappen (nach Takihara) werden die Hodenvolumina in Millilitern angegeben. Hodenvolumina von ca. 18 ml für beide Hoden gelten für den Erwachsenen als untere Normgrenze. Das Hodenvolumen ist mit der Spermatogenese korreliert und wird altersbezogen bewertet (Bild 89 und 90).


Tabelle 3: Hinweise zur weiterführenden Beurteilung von Hoden und Nebenhoden
 PalpationZusatzuntersuchungen
HodenLage
Form
Leistenkanal
Größe
Oberfläche
SonographieSonographie,
Orchidometer
Konsistenz SonographieSonographie,
Kernspin-
tomographie
(Tumorverdacht)
Nebenhoden Verdickung (Infiltration) Ductus deferens (Perlschnur bei Uro-TBC)
Zeichen nach Prehn
Zystische Degeneration
Konfiguration, Fehlen
Lage zum Hoden
SonographieSonographie
Ductus deferens Agenesie
Hoden-
Nebenhoden-
Dissoziation

Eine Vermehrung des Skrotalinhaltes kann bei einer Hydrozele, Skrotalhernie, Spermatozele, Entzündungen und Malignomen von Hoden und Nebenhoden sowie bei einer Varikozele auftreten. Eine einfache klinische Differentialdiagnose zwischen soliden und cystischen Prozessen bietet die Durchleuchtung des Skrotalinhaltes (Diaphanoskopie). Bei Verdacht auf Skrotalhernie sollte eine Auskultation auf Darmgeräusche im Skrotum durchgeführt werden. Eine Varikozele kann häufig bereits "prima vista" diagnostiziert werden. Der Skrotalinhalt wird auf den Nachweis eines vergrößerten "plexus pampiniformis" im Stehen und Liegen palpiert. Der Befund wird zusätzlich unter Valsalva-Druckbedingungen erhoben. Das Zeichen nach Ivanissivich ist zu beachten: Hierbei wird im Liegen der Samenstrang gegen das knöcherne Becken komprimiert; durch Wegnahme der Kompression im Stehen wird der venöse Reflux freigegeben und der Plexus pampiniformis füllt sich. Bei jeder Varikozele sollte eine Hodenvolumetrie (siehe oben) durchgeführt werden, unerläßlich ist der Nachweis eines venösen Refluxes durch Dopplersonographie (Tabelle 4).

Tabelle 4: Apparative Ergänzung der andrologischen Untersuchung
Gynäkomastie Mammographie
Verdacht Prolaktinom Zielaufnahme der sella turcica
Schädel-CT, NMR
Penisschaftveränderungen Penissonographie (I.P.P., Fibrose)
Kavernosographie
Hodenfehllage Skrotale- und inguinale Sonographie, NMR, Testikularis-Phlebographie, CT-Becken, Laparaskopie (bei Bauchhoden)
Varikozele Doppler (Reflux)
Vergleichende skrotale Temperaturmessung
Retrograde V.spermatica
Phlebographie (Antegrade Technik?)
Farbkodierter Duplex-Doppler (Reflux) (Bild 40 und 41)
Vermehrter Skrotalinhalt Sonographie (Hydrozele, Spermatozele, Hodentumor)
Akutes Skrotum
(Bilder 1, 2, 3, 4)
Doppler (Torsion)
Farbkodierter Duplex-Doppler (Torsion, Epididymitis)
Sonographie (Hydatide)
Hoden-Szintigramm (Torsion)
Epididymitis Sonographie (Abszedierung, Hodenvolumen)
Prostato-Vesikulitis
(Bilder 1, 2, 3, 4)
Transrektale-P-Sonographie ( Prostatastein, Bläschendrüsen-Konfiguration)
Azoospermie Sonographie (Hodenvolumen)
Transrektale-P-Sonographie
(Bläschendrüsen-Konfiguration)

Analregion und Prostata

Die anale Untersuchung beginnt mit der Bitte an den Patienten zu pressen und beurteilt palpatorisch Spinctertonus und Hämorrhoidalveränderungen sowie Rektum und Prostata (Größe, Konsistenz, Abgrenzbarkeit, Oberfläche und Verschieblichkeit der Rektumschleimhaut, Druckschmerzhaftigkeit). Nicht vergrößerte Bläschendrüsen sind nicht palpabel.