Historische Entwicklung der Nierenersatzverfahren

H. Alexander, Ch. Hein, J. Nikolay

 

Betrachten wir die geschichtliche Entwicklung der Hämodialyse unter Ausschluß der experimentellen Phasen und setzen wir als Geburtsstunde das Jahr fest, in dem der erste Mensch durch die Dialyse überlebte, dann feierte diese Behandlungsmethode am 11. September 1995 ihren 50. Geburtstag.

Andererseits aber ist sie beinahe so alt wie die Zivilisation selbst.  Nicht in der wissenschaftlich begründeten Form, wie wir sie heute kennen. Jedoch 18 Jahrhunderte bevor der erste Dialysator entwickelt wurde, dialysierten die alten Römer in ihren heißen Bädern, allerdings ohne zu wissen, was sie taten und warum es funktionierte.

Frühe Versuche der Behandlung renaler Fälle folgten dem römischen Beispiel. Heiße Bäder wurden benutzt, um harnpflichtige Substanzen aus dem Körper zu entfernen. Das heiße Wasser ließ den Patienten sehr stark schwitzen und durch die Haut, als Membran fungierend, diffundierten die Toxine ins Badewasser.

Weil diese Methode aber einen extrem erschöpften, um nicht zu sagen „ausgelaugten„ Patienten hinterließ, fand sie keine sehr weite Verbreitung. Anfang der 50er Jahre wurde sie vereinzelt angewandt und geriet dann in Vergessenheit.

 

DIE ENTDECKUNG DER DIFFUSION ALS GRUNDLEGENDES PRINZIP DER DIALYSE

Die Nierenersatztherapie, heute eine fast alltägliche, wenn auch noch relativ junge Behandlungsform, hat ihren Ursprung in einer Entdeckung, die in einem Zeitraum von 64 Jahren gleich dreimal gemacht wurde. Es sind drei Forscher, die für sich in Anspruch nehmen, die „ Hydrodiffusion durch Membranen „ als erste entdeckt und beschrieben zu haben.

Diffusion bei der Dialyse bedeutet den selektiven Stofftransport gelöster Substanzen durch eine semipermeable Membran.

Bei der Erforschung physikalischer und physiologischer Vorgänge wurde, ganz nebenbei, dieses Phänomen entdeckt.

Die älteste Beobachtung findet sich bei dem französischen Diaconus und Physiker Jean Antoine Nollet  (1700-1770) im Jahre 1748.

Das Phänomen der Diffusion beobachtete Nollet erstmalig, als er sich mit Untersuchungen über das „ Sieden von Flüssigkeiten „ befaßte. Er kam zu dem Schluß, daß Weingeist und Wasser, getrennt durch eine Membran aus Harnblase, um den Durchtritt  durch die Membran „konkurrieren" und die Harnblase bezogen auf das Wasser die größere Permeabilität besitzt.

Nollets Entdeckung blieb fast unbeachtet und geriet schnell in Vergessenheit.

So kam es, daß die Hydrodiffusion 54 Jahre später ein zweites Mal entdeckt wurde, durch Georg Friedrich Parrot  (1767-1852 ). Parrot befaßte sich mit der Erforschung der  „Sekretionen des lebenden Organismus„.

Im Jahre 1802 stellte Parrot seine Diffusionsversuche zum erstenmal vor. Obwohl die Vermutung nahe liegt, daß er die Versuche von Nollet kannte, wehrte er sich gegen den Vorwurf, seine Versuche seien eine Wiederholung der Nollet' schen Experimente.

Die Diffusion tropfbarer Flüssigkeiten, durch Parrot nun schon zum zweitenmal beschrieben, blieb zwar nicht ohne Resonanz, fand aber immer noch keine große wissenschaftliche Beachtung.

1812, 10 Jahre nach G. F. Parrot, glaubte ein dritter Forscher, die Hydrodiffusion durch organische Scheidewände als Erster entdeckt zu haben. Nicolaus Wolfgang Fischer (1782-1850 ), ein deutscher Arzt und Chemiker, wurde im Verlauf seiner Untersuchungen über „galvanische Ketten" schließlich auf die Membrandiffusion aufmerksam. Während Nollet nur von einer „Passage" und Parrot  von einem wichtigen „Sekretionsphänomen" gesprochen hatte, erkannte Fischer als Erster den Einfluß, den die Beschaffenheit der Membran, die chemische Affinität und die Konzentration der Lösung auf die Hydrodiffusion hatte.

Doch auch die dritte Entdeckung der Hydrodiffusion führte nicht dazu, dieses Phänomen zum Gemeingut der Wissenschaft zu machen.

Dieses scheinbare Desinteresse an dem bisher unbekannten selbständigen Naturprinzip verlor sich erst, als ein weiterer Mediziner, René-Joachim-Henri Dutrochet (1776-1847), sich mit dieser Thematik befaßte.

Er war ein Forscher, dessen größtes Interesse der Pflanzenphysiologie galt, der aber auch tierphysiologische Fragen bearbeitete. Dutrochet war einer der Ersten, der den zellulären Aufbau des Lebens betonte. Anfänglich ohne Kenntnis der Versuche der vor ihm genannten Autoren, machte Dutrochet umfassende Experimente auf dem Gebiet der Hydrodiffusion.

In einer Vorlesung in der Pariser Akademie der Wissenschaften am 30.10.1826 gab er die erste Darstellung seiner „endosmotischen"  Beobachtung. Dabei gab er diesem, inzwischen mehrfach entdecktem Phänomen, einen Namen - was Nollet, Parrot und Fischer vor ihm versäumt hatten: Er prägte die Begriffe  "Endosmose" (Flüssigkeitseintritt) und "Exosmose" (Flüssigkeitsaustritt).

Durch die Arbeiten von Dutrochet sollte die Aufmerksamkeit von Physiologen und Physikern nun für Jahrzehnte gefesselt bleiben. Unter dem Einfluß seiner Versuche wendete sich u. a. auch Thomas Graham osmotischen Untersuchungen zu, welche schließlich zur Entdeckung der Dialyse führten.

 

DIE ENTDECKUNG UND ENTWICKLUNG DER HÄMODIALYSE

Thomas Graham  (1805-1869)

Die epochemachende Entdeckung der Kolloide und der Dialyse sollte Thomas Graham vorbehalten bleiben.

......„Es möge mir erlaubt sein, die mittels Diffusion  durch eine Scheidewand von gallertartiger Substanz bewirkte Scheidung als  Dialyse  zu bezeichnen."........

   „Bulb Dialyser" um 1855 nach T. Graham  

Im  Jahr 1854 wurde  der uns heute so geläufige Ausdruck  „Dialyse „ durch Thomas Graham zum ersten Mal in der Literatur erwähnt.

Der "Vater der Hämodialyse" berichtete  in einer wissenschaftlichen Arbeit mit dem Titel „On Osmotic Force"  „Über die osmotische Kraft „.

Er beschrieb die Bewegung verschiedener gelöster Stoffe unterschiedlicher Konzentration durch verschiedene Membranen hindurch. Er machte Experimente wie seine Vorgänger mit Harnblase, aber auch mit anorganischem Material.

Thomas Graham überzeugte sich von der Nutzbarkeit seiner Versuche, als er verschiedene Gifte, nicht nur aus gewöhnlichen Lösungen, sondern auch aus defibriniertem Blut herausfilterte. Grahams Arbeit als Ausgangspunkt benutzend, richteten nachfolgende Forscher ihre Aufmerksamkeit auf die Rolle der Membran bei der Diffusion.

John Jacob Abel, Leonhard G. Rowntree und B. B. Turner

 

     John J. Abel  

 

Die extrakorporale Hämodialyse geht auf Abel, Rowntree und Turner zurück. Das erste Membranenmaterial war Kollodium: bereits 1895 wurde Kollodium von A. Eulenburg beschrieben, als sirupartige Flüssigkeit, die nach dem Trocknen einen porösen Film bildet. Aus Blutegelköpfen gewann man Hirudin und damit ungerinnbar gemachtes Blut floß durch die Kollodium-Röhrchen, die von einem Glasbehälter mit 0,6 % Kochsalzlösung umschlossen waren. Sie prägten für ihr Gerät den Ausdruck „Künstliche Niere".

      „Erste künstliche Niere"  

Mit diesem Gerät wurde zum ersten Mal das zirkulierende Blut eines Versuchstieres (Kaninchen) dialysiert. Die Größe der Dialysefläche konnte je nach Bedarf variiert  werden. Ein System von z. B. 32 Röhren hatte eine Oberfläche von  3,2 qm und ein Füllvolumen von ca. 800 ml.

Von Hess und McGuigen benutzten 1914 die Abel'sche Apparatur zu Untersuchungen des Zuckerstoffwechsels und machten dabei eine, für die Dialyse heute noch wichtige Entdeckung. Sie beobachteten, daß die Effektivität der Dialyse durch Bewegung der Spülflüssigkeit zunahm. Die leicht zerbrechlichen Kollodium-Röhrchen suchten dann Love 1920 durch Därme von Kleintieren, van der Heyde und Morse 1921 durch Fischblasen und  Necheles 1923 durch Goldschlägerhaut zu ersetzen.

Über eine, für die Dialyse bahnbrechende Entdeckung, berichtet W. H. Howell 1918/19. Es handelte sich in diesem Bericht um eine Substanz, die zunächst als Antiprothrombin und später als Heparin bezeichnet wurde. 1926 benutzten Lim und Necheles zu ihren Dialyseversuchen dann erstmals Heparin.

  Dr. Georg Haas (1886-1971)      

Unabhängig und zunächst ohne Kenntnis der anderen Autoren, hatte sich Dr. Georg Haas in Gießen schon seit 1914 mit ersten Dialyseversuchen beschäftigt. Er experimentierte mit Hunden unterschiedlicher Größe, um die Verträglichkeit der Dialyse und vor allem die Verträglichkeit und benötigte Menge der verschiedenen Hirudinpräparate zu testen. Nach vergeblichen Versuchen mit anderen Membranen (Schilfmembranen, Kalbsperitoneum und Papiermembranen)  benutzte er dann, aufgrund der Erfahrungen von Abel und Mitarbeitern, ebenfalls Kollodium. 1924 führte er mit seiner Apparatur und einem verbesserten Hirudin-Präparat erstmals eine extrakorporale Hämodialyse am Menschen durch. Die Dialysezeit betrug 15 Min. Diese kurze Behandlungszeit war geplant, um die Reaktion des  menschlichen Organismus auf diesen Eingriff abschätzen zu können.

........." Deshalb wurde bei diesem ersten Versuch am Menschen die Versuchsdauer auf 15 Minuten beschränkt und ein relativ kurzes Schlauchsystem verwendet. ....... Der gesamte Vorgang der Auswaschung ging ohne jegliche Störung und Komplikation vor sich".........

       Haas-Niere  

Weitere Behandlungen nahm Dr. Haas zwischen 1925-1928 vor. Obwohl keiner seiner Patienten überlebte, kann man nicht von erfolglosen Dialysen sprechen. Er konnte nachweisen, daß er in der Lage war, während einer 6-stündigen Dialyse mehr Harnstoff aus dem Blut zu entfernen, als der  Körper in 24 Stunden nachbilden konnte. Das  Befinden der Patienten besserte sich unter der Behandlung und der Blutdruck ging auf Normalwerte zurück. Außerordentlich wichtig war seine Entdeckung, daß es mit dieser Behandlungsmethode auch möglich war, Wasser aus dem Körper zu entfernen.

Seine Probleme waren, wie noch lange Zeit für nachfolgende Forscher, der nicht mehrfach zu benutzende Gefäßzugang (Glaskanülen) und das toxische Hirudin als Antikoagulans, obwohl das Heparin bereits entdeckt war. Nach 1928 führte Haas keine Dialysen mehr durch und setzte seine vielversprechende Arbeit nicht fort.

So blieb es auch in den 30er Jahren trotz aller Bemühungen vorerst nur bei der konservativen Therapie, die von Autoren so beschrieben wurde: „Es wurde das in Europa und wohl auch international traditionell übliche Schema angewandt: Bettruhe und eine Diät, hauptsächlich aus Gemüse, Kohlehydraten und Fett, um den Proteinstoffwechsel zu reduzieren. Diese salzfreie Diät war schal, ohne Gewürze oder irgendeine Art von Geschmacksaufbesserung. Die Patienten litten unter allgemeiner Schwäche, Appetitlosigkeit und Erbrechen. Ernährungsstörungen und zunehmender Eiweißabbau waren die Folge - ein Teufelskreis. Ein Gehalt von nicht protein-gebundenem Stickstoff (NPN) von über 180 mg pro 100 ml Blut wurde, gemäß der Erfahrung, als sicheres Zeichen für einen tödlichen Ausgang gewertet. Die Therapie war im Wesentlichen auf eine oberflächliche Linderung des Leidens beschränkt."

 

DAS ZELLOPHAN - EINE BAHNBRECHENDE ENTDECKUNG

Trotz dieser düsteren Beschreibung waren es aber gerade die 30er Jahre in denen eine Entdeckung gemacht wurde, die den Durchbruch zur Entwicklung leistungsfähiger Dialysatoren bedeutete. Wilhelm Thalhimer entdeckte 1937 das Zellophan als semipermeable Membran.

Dr. Willem Kolff

Das qualvolle Sterben in der Urämie beschäftigte 1938 einen jungen Arzt an der Universität Groningen in Holland,  Dr. W. Kolff. Als er durch den  Biochemiker Professor Brinkmann, einen seiner Lehrer, von der Brauchbarkeit des Zellophans als semipermeable Membran erfuhr, beschäftigte er sich intensiv mit Dialyseversuchen.

    Dr. Willem Kolff  

1941 waren für Kolff die finanziellen Voraussetzungen gegeben, um mit der Entwicklung seiner künstlichen Niere zu beginnen. Beim ersten Modell handelte es sich um eine rotierende Trommelniere, von der insgesamt 8 Stück hergestellt wurden. Um die Trommel wurden 30 - 40 m Zellophanschlauch gewickelt, der 1937 als Kunstdarm für Würste erstellt und von Wilhelm Thalhimer in der Wurstindustrie für die Dialyse entdeckt wurde. Die effektive Oberfläche von Kolffs erster Niere betrug ca. 2,4 qm. Die Trommel, zuerst aus Aluminium hergestellt, wurde später aus Holz gefertigt, als durch die Auswirkungen des Krieges Aluminium nicht mehr zur Verfügung stand.  Die Wanne  faßte ca. 100 l selbst bereitetes Dialysat.

          Kolff-Trommelniere um 1945  

Eines der größten Probleme, das es in dieser Phase der Entwicklung  zu bewältigen galt, war der Gefäßzugang. Hierzu mußten jeweils eine Arterie und eine Vene der Extremitäten freipräpariert werden. In jedes Gefäß wurde eine Glaskanüle eingeführt. Nach der  Behandlung wurden die Glaskanülen entfernt, und  die benutzte Vene war unbrauchbar für eine weitere Behandlung. Nach maximal 12 Behandlungen waren alle oberflächlichen Venen verbraucht und es konnte keine weitere Behandlung vorgenommen werden.

Durch die Rotation der Trommel wurde das Blut durch die Zellophanschläuche transportiert. Vor der Dialyse wurde dem Patienten das Füllvolumen des Dialysators an Fremdblut transfundiert.  Das Verdrehen der Blutleinen, das durch die Rotation auftrat, wurde mittels "Split-coupling-System", wie es für die Wasserpumpen in Automobilen benutzt wurde, gelöst.

.....„ Wir alle erlebten einen Tiefpunkt der Depression und Hoffnungslosigkeit, als  Kolff in seinen Bemühungen, Unterstützung zu erhalten, eine Reihe von Persönlichkeiten einlud, um ihnen eine Behandlung mit der „Niere" vorzuführen. Dabei kam es zu einer Verletzung des Zellophandarmes.

Der Anblick des Kranken und die Vorstellung, daß das Blut aus seinem Körper durch eine primitive Maschine lief, war schon eine Belastung für den Laien - vielleicht sogar für Ärzte. Als aber darüber hinaus  blutig -  rötlicher Schaum über  die Wanne sprudelte und auf den Fußboden floß, als Bob Noordwijk nach seinen wasserdichten Gummistiefeln griff, da war die Grenze dessen erreicht, was Außenstehende  ertragen konnten.

In solchen Augenblicken war Kolff so  mitgenommen, daß er vergaß, seine Chirurgenmaske abzunehmen und zur Verwunderung der Leute mit der Maske auf dem Gesicht auf dem Fahrrad  nach Hause fuhr."......

Nach 16 vergeblichen Dialysen, die Dr. Kolff durchführte, geschah es zum ersten Mal in der Entwicklungsgeschichte der künstlichen Niere, daß eine Patientin durch die Dialyse ein akutes Nierenversagen überlebte. Am 11. September 1945 dialysierte Kolff eine 68- jährige Patientin, bis ihre eigene Nierenfunktion wieder einsetzte. Dieser Erfolg  bedeutete den Durchbruch für die weitere Entwicklung auf dem Gebiet der Hämodialyse.

          Sophia Schafstadt (1945)  

 

Dr. Nils Alwall

Ab etwa Mitte der 40er Jahre, als Kolff seinen Triumph feierte,  befaßte sich ein schwedischer Arzt ebenfalls mit Dialyseversuchen: Dr. med. FD Nils  Alwall. Er entwickelte eine  Art vertikaler Trommelniere. Sie bestand aus einem Kernstück aus Metallgitter, um das der Zellophanschlauch gewickelt wurde, und aus einer Ummantelung ebenfalls aus Drahtgitter, die die Ausweitung der Zellophanschläuche während der Dialyse verhinderte. Dadurch wurde der durch die Blutpumpe erzeugte positive Druck auf der Blutseite aufgefangen.

        Alwall-Netzzylinder um 1950  

Mit diesem Dialysator war erstmals richtige Ultrafiltration möglich, während man zuvor nur durch zum Teil hohe Glucosekonzentration im Dialysat einen Wasserentzug hatte erreichen können. Die Behandlungserfolge, die Alwall den Erfolgen von Kolff hinzufügen konnte, lassen es unbegreiflich erscheinen, mit welchen Vorurteilen Ärzte wie Nils Alwall in den 40-er Jahren zu kämpfen hatten. Leitende Internisten lehnten die Methode als unnötig, unethisch und lebensgefährlich ab. Alwall berichtet vom Spott seiner Kollegen, die, wenn er  einen Patienten dialysiert hatte und der danach trotzdem verstarb, sagten, der Patient sei „ge-alwallt" worden.

Unbeirrt setzte Nils Alwall seine Arbeit fort und eröffnete 1950 das erste Dialysebehandlungszentrum.

Trotz aller Schwierigkeiten fand die künstliche Niere immer mehr Beachtung. Neben der Entwicklung des Alwall - Dialysators war die Kolff-Trommelniere keinesfalls aus der Mode gekommen. In den späten 40er Jahren setzte sich das Interesse, die Dialyse in der Klinik praktisch durchzuführen, gegenüber der experimentellen Anwendung im Labor, immer mehr durch. Nicht nur in ganz Europa, sondern auch über den Atlantik bis nach Kanada und in die Vereinigten Staaten wurde diese neue Behandlungsmethode bekannt.

Auf Anfrage von Abraham Hyman vom Mount Sinai Hospital in New York City brachte Kolff seine Trommelniere 1947 in die Vereinigten Staaten, um Mediziner im Umgang mit seinem lebenserhaltenden Gerät zu trainieren. Die Behandlung durfte nur nach vollendetem OP-Programm im Operationssaal durchgeführt werden. Das Pflegepersonal stand dieser neuen Behandlungsform sehr distanziert gegenüber.

Natürlich blieb die Entwicklung der Kolff-Trommelniere nicht beim Erstmodell stehen. Änderungen sorgten für eine bessere und leichtere Handhabung und sogar optisch  war diese künstliche Niere nicht mehr so erschreckend.

Diese Kolff-Brigham-Niere wurde u. a. im Korea-Krieg für verwundete Soldaten eingesetzt, die ohne Dialysebehandlung keine Überlebenschanche gehabt hätten.

Nach den Versuchen von Dr. G. Haas von 1924-1928 dauerte es bis zur Wiederaufnahme dieses Verfahrens in Deutschland bis zum Sommer des Jahres 1948. Der deutsche Arzt Dr. C. Moeller (1910-1965) informierte sich durch das Studium der Arbeiten von Kolff und Alwall über die künstliche Niere. Dr. Curt Moeller war zu dieser Zeit Stationsarzt im Marienkrankenhaus in Hamburg.

      Dr. Curt Moeller  

Bereits im September desselben Jahres erfolgte durch Dr. Moeller die Kontaktaufnahme zur Fa. Hübscher, einem Unternehmen für Medizintechnik und Laborbedarf, zwecks Planung zur Entwicklung einer künstlichen Niere. Die Ideen für die Herstellung der künstlichen Niere wurden schnell realisiert und bereits im November 1948 war Modell I der Moeller-Niere fertiggestellt.

Wie bei Kolff und Alwall wurde der verwendete Zellophanschlauch als künstlicher Wurstdarm hergestellt und für die Dialyse „zweckentfremdet„.

Die aktive Oberfläche der ersten künstlichen Niere Deutschlands betrug 0,25 qm, das Blutfüllvolumen ca. 500 ml. Das Gehäuse des Dialysators war aus Hartgummi.

Der Vorteil dieses Dialysators war, im Vergleich mit dem Alwall  -  Dialysator, die Wahl des Materials. Da Hartgummi millimetergenau bearbeitet werden konnte, wurde es möglich, diesen Dialysator nach außen völlig abzudichten.

Während der Alwall  -  Dialysator noch einen Tank mit Dialysat benötigte, war es beim Moeller -  Dialysator möglich, ein Gegenstromprinzip zu verwirklichen.

Mit dem Erstmodell wurden 11 Dialysen durchgeführt. Die erste erfolgreiche Dialyse am Patienten erfolgte am 8. März 1950 und war gleichzeitig die erste klinisch effektive Dialyse in Deutschland.

1953 erfolgte die Fertigstellung des Modells II, mit 0,6 qm Oberfläche. Mit diesem Modell wurden nicht nur Patienten im Marienkrankenhaus behandelt. Auswärtige Kliniken meldeten sich, und Dr. Moeller reiste mit voller Dialyseausstattung zu den Kliniken, die einen Patienten zur Behandlung anmeldeten.

1955 wurde Modell III der Moeller-Niere fertiggestellt. Die Oberfläche betrug 0,9 qm. Insgesamt 34 Exemplare wurden davon gefertigt.

       Mit diesem Dialysator wurde u.a. 1959  in Nürnberg mit der Dialyse begonnen

     Dr. C. Möller und H. Köhling  

Der plötzliche Tod von Dr. C. Moeller 1965 beendete jede Weiterentwicklung dieses deutschen Dialysatortyps.

Der Gefäßanschluß, immer noch mit Glaskanülen hergestellt, brachte immer noch eine Begrenzung der Anzahl der Dialysen pro Patient mit sich. Bei akuten Nierenversagen, die über einen längeren Zeitraum bestanden, war die damalige Dialyse überfordert. Über den Aufgabenbereich des Pflegepersonals gibt es aus dieser Zeit wenig zu berichten. Das Tätigkeitsfeld war sehr begrenzt. Es umfaßte vorwiegend Blutdruckkontrollen in 2-3 minütigen Abständen während einer Behandlungsdauer von 6 bis 8 Stunden und normale pflegerische Maßnahmen, wenn das Bewußtsein der Patienten durch die Entgiftung während der Behandlung langsam wiederkehrte.

Im Original der Betriebsanleitung der Moeller-Niere steht unter „ Personal": Eine Pflegeperson für den Patienten soll während der Dialyse zugegen sein, damit den Ärzten die Betreuung des zumeist tief comatösen Patienten abgenommen ist.

 

 

DIE ENTWICKLUNG DES GEFÄßZUGANGES FÜR DIE CHRONISCH INTERMITTIERENDE HÄMODIALYSE

Die Nebenrolle, die das Personal zu dieser Zeit  bei der Dialysebehandlung spielte ist sicher damit zu erklären, daß Dialysen nur sporadisch bei akuten Nierenversagen durchgeführt wurden.

Dieser Tatbestand sollte sich grundlegend ändern, als 1960 Belding Scribner zusammen mit Wayne Quinton den nach ihm benannten  „Scribner - Shunt" entwickelte.

Dr. Clausing, der Hausarzt eines chronisch Nierenkranken in Seattle, erhielt eines Tages eine Mitteilung über ein neues „Versuchsprogramm für Nierenkranke". Es war erst kürzlich in Seattle in der Universitätsklinik neu gebaut und eröffnet worden. Die Mitteilung verkündete, daß zum ersten Mal der Versuch unternommen werden sollte, mit einer besonders konstruierten Anschlußvorrichtung aus Teflon und Kunststoff, Nierenkranke  auf unbegrenzte Zeit zu behandeln. Allerdings befand sich dieses Versuchsprogramm erst im Stadium der Tierversuche und es war, nach Aussage von Dr. Scribner, noch nicht daran zu denken, diese Vorrichtung am Menschen zu erproben.  Dr. Clausing erkundigte sich, wie lange es noch dauerte, da er einen jungen Mann mit chronischer Niereninsuffizienz betreute. Die Lebenserwartung des Patienten, Clyde Shields, schätzte Dr. Clausing auf einige Wochen. Clausing bedrängte Scribner, sich Clyde Shields anzusehen. Einige Tage nachdem Dr. Scribner die Krankenakte des Patienten gelesen hatte, bestelllte er Clyde Shields zu einer ersten Untersuchung.

Emma Shields brachte gleich am nächsten Tag ihren Mann in das „ Clinical Research Center",  dem Platz, in dem die Geschichte der chronischen Hämodialyse von Belding Scribner und Wayne Quinton geschrieben werden sollte.

           Clyde Shields  

Clyde Shields in einem Interview:

......"Sie entschieden sich nicht sofort....... Sie waren wirklich noch nicht fertig, und ich glaube, sie überlegten hin und her...... Sie arbeiteten Tag und Nacht an dem Shunt, aber sie hatten noch Probleme......

Dr. Belding Scribner

....."Am 09. März wurde der Shunt in seinen Arm einoperiert, die erste Behandlung begann sofort...... Heute würden wir wegen der Gefahr von Blutungen nicht mehr so schnell vorgehen".......

Die Probleme, die der Shunt in diesem nicht ausgereiften Stadium bot, war nur der eine Teil des Risikos, das getragen werden mußte. Das andere Problem war die Dialyselösung. Um Dialysebehandlungen von mindestens vierundzwanzig Stunden durchführen zu können, waren große Mengen nötig. Der Gefahr einer Verkeimung begegnete man, indem man die Lösung auf Null Grad absenkte. Demzufolge mußte aber wiederum das dadurch abgekühlte Blut wieder erwärmt werden und die blutführenden Systeme durch ein „Warmwasserbad„ geleitet werden.

Als man die Teflonkanülen in Clyde Shields einpflanzte, war er schon nicht mehr bei Bewußtsein.

        Scribner Shunt  

In den ersten vierundzwanzig Stunden in denen Clyde Shields an den Dialysator angeschlossen war, kam es „nur" zu zwei  Zwischenfällen. Das abgekühlte Blut wurde in dem Wasserbad nicht genug erwärmt und führte zu starkem Schüttelfrost. Nachdem man den Patienten in eine Heizdecke gewickelt hatte, war das Problem behoben.

Das zweite Problem war wesentlich dramatischer. Es kam zu einer gefährlichen Keimentwicklung im Dialysat,  -  trotz der vorangegangenen Kühlung. Wie durch ein Wunder kam es zu keiner Infektion. Nach Erneuerung der Lösung und eingehender Sterilisation aller Maschinenteile, wurde die Behandlung fortgesetzt.

Nach achtundvierzig Stunden  wurde Clyde Shields langsam wach, und nach fünfzig Stunden war er in der Lage bei klarem Bewußtsein zu sprechen. Nach siebzig Stunden erklärte er, daß er sich zum ersten Mal wieder als „ Mensch" fühlte.

Nach insgesamt sechsundsiebzig Stunden wurde diese erste Dialyse über einen mehrfach zu benutzenden Gefäßzugang beendet.

Nur einen Tag fühlte sich Clyde wohl. Die lange Dialysedauer hatte seinen Elektrolytspiegel völlig aus dem Gleichgewicht gebracht. Hoher Blutdruck und Lungenödem erforderten eine sofortige erneute Dialysebehandlung. Die Sorge, ob der Gefäßanschluß ein zweites Mal problemlos funktionieren würde, war unnötig. Wenn etwas funktionierte - dann war es, auch bei den folgenden Behandlungen, der neuartige Gefäßzugang.

Clyde Shields, der erste Patient mit einem Scribner - Shunt,  überlebte lange Jahre als Dialysepatient und fast auf den Tag genau nach neun Jahren  Klinikdialyse, wurde er 1969 in die  Heimdialyse entlassen. Seine gesundheitlichen Probleme waren zu der Zeit die gleichen wie bei unseren heutigen Langzeitpatienten, u.a. Knochenschmerzen und Shuntprobleme.

Die Dauer, über die ein Patient die Dialysebehandlung benötigte, spielte nun keine so lebenserhaltende Rolle mehr. Die Hürde, chronisch Nierenkranke behandeln zu können war, mit der Entwicklung des Scribner Shunts genommen.

Ab 1964 begann Belding Scribner seine Patienten für die Heimdialyse zu trainieren.

Obwohl für die chronisch Nierenkranken strenge Auswahlkriterien galten, wuchs die Zahl der Patienten, und die Kosten stiegen. Man versuchte, die Kosten zu senken, um auf die steigende Zahl der behandlungsbedürftigen Patienten mit mehr Behandlungsplätzen reagieren zu können.

Frederik Kiil, ein Norweger, entwickelte schon Ende der 50er Jahre einen Dialysator, der wie die Trommelnieren nicht zum einmaligen Gebrauch bestimmt war, sondern immer wieder neu verwendet werden konnte, wenn man die Membranen erneuerte. Deshalb wirkte sich der Kiil - Dialysator günstig auf die Behandlungskosten aus. Es war ein Plattendialysator von beachtlicher Größe. Frederik Kiil verwendete als Erster Cuprophan.

      Kiil Dialysator  

Die Vorbereitung war wie bei den Trommeldialysatoren zeitaufwendig. Da die Membranen unsteril waren, mußte der Dialysator mit Formalin gefüllt werden, um eine Sterilisation zu erreichen.

Später wurden diese Membranen steril gefertigt, und damit war der Einsatz des Kiil - Plattendialysators etwas vereinfacht. Der Zeitaufwand für eine Zentrumsdialyse mit mehreren chronischen Patienten war trotzdem noch enorm. Zwar gab es schon Spulendialysatoren, wie z. B. die von W. Kolff und B. Watschinger 1955 entwickelte „Orange juice coil kidney", jedoch wurden wiederverwendbare Dialysatoren vielerorts bevorzugt. Doch mit dem Zuwachs der Patientenzahlen tendierte man letztendlich zu Einmaldialysatoren. Neben Spulendialysatoren kam auch bald der erste Einmalplattendialysator der Welt nach Dr. Nils Alwall zum Einsatz.

 

   Erste Einmalspule nach Kolff-Watschinger

 

    Alwall Plattendialysator

 

Auch bei den Dialysegeräten machte sich der Fortschritt bemerkbar. Es gab eine Vielzahl an Einzelgeräten, aber auch die Zentralversorgungsanlagen wurden in ihrer Technik verbessert. Das Prinzip: zentrale Dialysatversorgung von einem Vorratstank aus, dezentrale Patientenüberwachung durch einzelne Überwachungsmonitore an jedem Bett der Patienten.

Technische Raffinessen eine zum Beispiel in Nürnberg, waren u.a. ein einziger Blutleckdetektor für 4 Betten, der sich an der Decke des Dialyseraumes befand.

Die  Gerinnungskontrollen während der Dialyse am Bett des Patienten, wurden mit der damals üblichen und einzigen Methode vorgenommen, mit der Uhrglasmethode.

Akustische Alarme störten kaum, denn überwacht am Monitor wurden nur Unterdruck und Venendruck. Luftfallenalarm war unbekannt, - es gab noch keine Luftfallen.

Das in einem 400-l-Tank selbst gemixte Dialysat, bestand aus 380 l Wasser, 20 l Konzentrat und 5 kg Traubenzucker. Auf einem Stuhl stehend wurde es sorgfältig mit einem durchlöchertem Paddel umgerührt, denn der Tank stand wegen des benötigten Gefälles erhöht. Die Leitfähigkeit konnte noch nicht gemessen werden und war vergessen worden, ob Konzentrat und Traubenzucker in den Tank gefüllt waren, blieb immer noch die Geschmacksprobe.

Einige, auch als „ vollautomatisch „ bezeichnete Einrichtungen, wie z. B. der Behälter, in dem das Dialysat auf Körpertemperatur erwärmt wurde, verursachten häufig Überschwemmungen  .

Modifizierte Zentralanlagen boten einige Neuerungen. Das Dialysat wurde automatisch gemischt, es gab eine Leitfähigkeitsmessung und für je 2 Patienten einen Blutleckdetektor. Auch wurde die Temperatur des Dialysats überwacht.

Die Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Gefäßanschlüsse, die A-V Fistel von James Cimino 1966, bedeutete für Dialysepatienten nicht nur einen länger funktionierenden Gefäßzugang, sondern auch weniger persönliche Einschränkungen. War es mit einem Scribner-Shunt schon ein Problem, zu Hause ein Bad zu nehmen, war jetzt auch ein Besuch im Schwimmbad  möglich. Da es zu dieser Zeit nur junge Patienten gab, war diese Entwicklung von besonderer Bedeutung.

           A-V-Fistel  

Doch allein mit der Weiterentwicklung auf dem Gebiet der Gefäßanschlüsse und dem Fortschritt bei den Dialysatoren waren die Probleme der chronisch Nierenkranken nicht gelöst.

Eigentlich begannen sie jetzt erst richtig, nachdem man in der Lage war eine Nierenersatztherapie über Jahre hinweg durchzuführen. Deshalb gehört zur geschichtlichen Entwicklung auch ein Bereich, der nichts mit Dialysetechnik oder medizinischen Problemen zu tun hat.

 

VOM  AUSWAHL-PRINZIP  ZUM  UNEINGESCHRÄNKTEN  ANSPRUCH  AUF  DIALYSEBEHANDLUNG

Es gab nicht genügend Dialyseplätze. Die Dialysezeit betrug Anfang der 70er Jahre durchschnittlich 12 Stunden.

Die Dialyseplätze in den Kliniken waren immer belegt, ein neue Patient konnte erst ins Programm aufgenommen werden, wenn ein Platz frei wurde. Stand ein Platz zur Verfügung, dann waren es immer mehrere Patienten, die ihn dringend benötigten. Statistisch erfaßt waren 1500 Menschen, die jährlich an Niereninsuffizienz allein in Deutschland verstarben, obwohl strenge Auswahlkriterien zu erfüllen waren, bevor man überhaupt auf die Warteliste gesetzt wurde: Nicht älter als 45 Jahre, keine Zweiterkrankung wie z. B. Diabetes mellitus, eine stabile psychische und soziale Situation.

Um eine möglichst gerechte Entscheidung fällen zu können, entstanden Komitees (z. B. in Seattle), die sich aus Ärzten, Priestern, Rechtsanwälten und Hausfrauen zusammensetzten. Sie entschieden, welcher Patient den Dialyseplatz bekommen sollte. Es war eine Entscheidung in letzter Instanz, und sie bedeutete Leben oder Tod. In deutschen Kliniken waren es die Chefärzte der Dialyseabteilungen, die diese schwere Entscheidung allein zu treffen hatten.

Durch die Heimdialyse, die 1969 in Deutschland durch das Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation etabliert wurde, konnte bald sehr viel mehr Patienten geholfen werden. Wenn auch nicht alle Probleme gleich gelöst werden konnten, war doch der erste Schritt in die richtige Richtung getan.

Durch das Prinzip, die Dialyse aus dem teuren Krankenhaus herauszunehmen und dafür in der Wohnung des Nierenpatienten die Möglichkeit der Dialyse zu schaffen, wurde die Dialysebehandlung erschwinglicher.

Obwohl alle Patienten am Anfang für 12 Wochen mit ihrem Partner zu Dr. Shaldon nach London zum Training geschickt wurden, sanken die Kosten pro Dialyse etwa um die Hälfte.

Die steigende Zahl der Dialyseplätze, die Patienten nicht mehr so lange auf einen Dialyseplatz warten ließen, erhöhte die Lebenserwartung. Nach anfänglich ca. 3 Jahren Lebenserwartung sprach man bald von 5 - 8 - und 15 Jahren. Die Altersgrenze verschob sich deutlich nach oben und auch junge Diabetiker wurden schon dialysiert.

 

VOM „ÜBERLEBEN" ZU MEHR LEBENSQUALITÄT

Das nackte Überleben war gesichert, aber mit steigender Lebenserwartung mußte man daran gehen, etwas für die Lebensqualität der Patienten zu tun.

In Nürnberg verwirklichte Prof. Gessler 1976 eine Idee, die vielen Heimdialysepatienten zum ersten Mal nach Jahren der Dialyse einen Urlaub ermöglichte.

Es gab noch keine Urlaubszentren. Alle Kliniken waren froh, wenn sie in der Lage waren, ihre eigenen Patienten zu versorgen. Feriendialysen waren in dieser Situation nicht möglich.

Mit Spendengeldern wurde ein Daimler Benz Transporter zum Campingbus umgerüstet. Mit dem Dialysegerät   „Redy" wurde der Bus ausgerüstet, denn es benötigte nur 5,5 l Trinkwasser, das durch eine Austauschpatrone während der Dialyse immer wieder regeneriert wurde.

 

    Dialyse-Campingbus

    Initiator der Feriendialyse Prof. Dr. U. Geßler

 

Der erste Patient, der den Bus benutzten wollte, dialysierte mit dem leitenden Pfleger der Dialysestation nach einer Rundfahrt durch die Fränkische Schweiz im Hof der Klinik, -  als Generalprobe für den geplanten Urlaub.

 

Die Entwicklung machte weitere Fortschritte. 1972 wurden die ersten klinischen Erfahrungen mit der Hämofiltration (Prof. Quellhors) veröffentlicht, und die Technik ließ fast keinen Wunsch mehr offen, als die gesteuerte Ultrafiltration  die Arbeit noch einmal leichter und sicherer machte.

 

DIE HERAUSFORDERUNG BLEIBT

Das Tätigkeitsfeld der Dialyse von heute betrachtet, zeigt eine andere Problematik als die der Anfangszeiten. Die frühe, oftmals noch insuffiziente Technik und der Einsatz von Medikamenten, die als gefährlich einzustufen waren, stellten die Herausforderungen an die frühen Forscher dar.

Als die größten Probleme der Technik, der Antikoagulation sowie die Probleme des Gefäßzuganges behoben waren, kam die Sorge um einen Dialyseplatz.

Heute braucht kein Dialysepatient mehr um einen Dialyseplatz zu bangen, die Technik ist so sicher wie nie zuvor, und Urlaube sind schon lange nicht mehr nur für Heimdialysepatienten möglich. Die Überlebensdauer der Patienten steigt. War im Jahr 1970 die 500. Dialyse eines Patienten mancherorts noch einen großen Artikel in einer Tageszeitung wert, geht heute die Anzahl der Dialysen eher unbeachtet unter und erreicht spielend mehrere Tausend. Aller Fortschritt sollte aber nicht darüber hinwegtäuschen, daß die Problematik des Dialysepatienten nicht geringer geworden ist.

Betrachten wir die zum Teil gravierenden Spätfolgen wie z.B. die Osteopathie, so hat sich für manche Patienten die Situation eher noch verschlimmert. Wie bei allen chronisch Kranken treten mit Zunahme der Lebenserwartung die psychosozialen Belastungen (Integration in die Familie, Frühberentung, Einschränkung des Aktionsradius u.s.w.) immer deutlicher in den Vordergrund. Dies bringt in vermehrtem Maße entsprechend erhöhte Anforderungen an das Pflegepersonal im Sinne einer erhöhten Zuwendung mit sich.

Der Beginn der Entwicklung der Hämodialyse war ein Abenteuer für Patient, Arzt und Pflegepersonal. Doch trotz allen Fortschritts wird somit gerade die „Pflege der Dialysepatienten" immer eine Herausforderung bleiben (gr.: therapeno = ich pflege, ich begleite).

 

PERITONEALDIALYSE

In den 70er Jahren begann eine andere Form der Nierenersatztherapie zu wachsen - die Peritonealdialyse.

Das Konzept war bereits im 18. Jahrhundert von einigen Forschern diskutiert und in kreativer Form ausprobiert worden. In den 70er Jahren wurde die Forschung auf diesem Gebiet intensiviert.

Im Gegensatz zur Hämodialyse, bei der das Blut außerhalb des Körpers gereinigt wird, findet bei der Peritonealdialyse der Reinigungsvorgang im Körper statt. Benutzt wird das Peritoneum als körpereigene „Barriere", durch die das Blut gefiltert wird. Die Dialyselösung wird über einen Katheter direkt in den Bauchraum geleitet.

Neben der historischen Darstellung der Hämodialyse soll nun auch die geschichtliche Entwicklung dieser Art der Nierenersatztherapie kurz Erwähnung finden.

 

DIE EXPERIMENTELLE PHASE DER PERITONEALDIALYSE

1740 behandelte Christopher Warrick, England, bereits eine Patientin mit Aszites. Warrick instillierte eine Lösung aus „Bristol-Water" und „Claret Wine" als Dialyselösung. Den Wein benutzte er in der Annahme einer antibakteriellen Wirkung. Instilliert wurde die Lösung mit einem Lederrohr. Nach drei Behandlungen mußte er diese Art der Therapie aufgeben, weil die Patientin massiv ("violent") reagierte. Sie überlebte jedoch die Behandlung und erholte sich innerhalb weniger Wochen, - auch von ihrem Aszites.

Die Forscher zu dieser Zeit waren in erster Linie an der Leistungsfähigkeit des Peritoneums, besonders was die Entfernung der Toxine wie Harnstoff und Kreatinin betraf, interessiert. Sie übersahen aber die Möglichkeit der zusätzlichen Entwässerung der Patienten.

1877  beschrieb G. Wegener, Deutschland, die Absorptionsrate des Peritoneums. Er machte Versuche mit verschiedenen Lösungen und berichtete über erste Tierversuche.

1894 beschrieben E. H. Starling und A. H. Tubby erstmals den Flüssigkeitsentzug über das Peritoneum.

1918 konnte Desider Engel nachweisen, daß Eiweiß das Peritoneum passieren kann. Seine signifikante Entdeckung wurde von späteren Forschern bestätigt, die beweisen wollten, daß die Peritonealdialyse effizienter sei bei der Entfernung größerer Moleküle als bei der Hämodialyse.

1923 äußerte Tracy Putnam-Johns Hopkins University, Baltimor, die Vermutung, daß das Peritoneum zur Korrektur physiologischer Probleme genutzt werden könne.

 

DER KLINISCHE EINSATZ BEGINNT

1923 Georg Ganter-Deutschland, führte die erste klinische Peritonealdialyse in Würzburg durch. Sein Bestreben war es, eine Dialysemethode zu finden, bei der man auf ein Antikoagulans verzichten konnte. Er stellte sterile physiologische Elektrolytlösungen her, die Dextrose enthielten, um eine Entwässerung zu erreichen. Die Lösung wurde über eine Hohlnadel, versehen mit einem Gummischlauch, in den Bauchraum geleitet.

Ganter instillierte von 1 Liter bis 3 Liter Lösung mit einer Verweildauer von 30 Minuten bis 3 Stunden. Er machte eine Reihe von wichtigen Entdeckungen bezüglich der Peritonealdialysebehandlung, die heute noch Gültigkeit haben.

-  Der Zugang ist von primärer Wichtigkeit;

-  Sterile Lösungen verhindern Infektionen;

-  Der Flüssigkeitsentzug wird durch die Dextrosekonzentration bestimmt;

-  Lösungsmenge und Verweildauer beeinflussen die Clearance.

 

1920 Stephen Rosenak  und P. Sewon entwickelten einen Metallkatheter für eine kontinuierliche Lavage des Peritoneums. Durch die damals sehr hohe Peritonitisrate bei den Patienten entmutigt, wandte sich S. Rosenak später von der Peritonealdialyse ab und widmete sich der Entwicklung von Dialysatoren für die Hämodialyse.

1936  Wear, Sisk und Trinkle - General Hospital Wisconsin -,  führten die erste kontinuierliche Behandlung mit der Peritonealdialyse durch. Sie behandelten einen Patienten mit Harnleiterstenosen, bis diese korrigiert waren. Sie bewiesen, daß ein Patient über einen gewissen Zeitraum sicher mit dieser Methode behandelt werden kann.

1945  P. S. M. Kop - ein früherer Helfer Kolffs - schuf ein System, in dem die PD-Lösung mittels Schwerkraft instilliert wurde. Außerdem sorgten Porzellanbehälter, Latexschläuche und Glaskatheter für eine leichtere Sterilisation.

Kop und seine Helfer behandelten 21 Patienten, davon 10 erfolgreich.

1950-1953 Seligman, Fine und Frank - Beth Israel Hospital, Boston Massachusetts -, entwickelten, stimuliert durch den Korea-Krieg, eine Methode, um die Peritonealdialysebehandlung unter „ Schlachtfeldbedingungen" durchführen zu können. Ihr System ähnelte dem von Kop. Sie richteten ihr Augenmerk besonders auf optimale Flow- Raten und den Bedürfnissen des Patienten angepaßte PD-Lösungen. Sie benutzten zwei Katheter um den Ein- und Auslauf der PD - Lösung zu optimieren.

 

BAHNBRECHENDE KATHETERENTWICKLUNG

1952 Arther Grollman - Southwestern Medical School Dallas -, entwickelte den Katheter, der die zukünftige CAPD -Behandlung ermöglichen sollte (Kontinuierliche ambulante Peritoneal Dialyse). In dem von ihm veröffentlichen Buch beschrieb er den Gebrauch von einem 1-Liter-Behälter mit einer Kappe, an die ein Stück Plastikschlauch angeschlossen war . Dieser Schlauch wiederum war angeschlossen an einen Polyethylen - Katheter.

Dieser Katheter war eine revolutionäre Entwicklung, denn er war flexibel. Außerdem waren mehrere kleine Löcher am distalen Ende angebracht, um einen optimalen Ein - und Auslauf zu garantieren.

1959 Morton Maxwell strebte nach einem vereinfachten System der Peritonealdialysebehandlung. Er wollte ein Prinzip, das eine einfache Handhabung für medizinisches Personal beim Aufbau und der Durchführung der Behandlung garantierte. Der erste Schritt in diese Richtung war getan, als er eine Firma, die Infusionslösungen herstellte, beauftragte, eine sterile Dialyselösung für die Peritonealdialysebehandlung zu entwickeln. Diese Methode half, Infektionen vorzubeugen. Außerdem kreierte er ein System, in dem nur wenige  Konnektionen und Diskonnektionen nötig waren. Bei der Behandlung instillierte er 2 Liter Dialyselösung. Nach einer Verweildauer von 30 Minuten floß die Lösung über Plastikschläuche in die Originalgefäße zurück. Diese Methode wurde in Fachkreisen als „Maxwell Technik „ bekannt.

1959 Paul Doolan - Naval Hospital in San Francisco - befaßte sich während des Korea-Krieges mit der Peritonealdialyse. Mit W. Murphy entwickelte er einen Katheter für den Langzeitgebrauch. Dieser Katheter war aus Polyethylen und verfügte über einige gerillte Segmente, die einen  Verschluß der Löcher verhindern und die Flow - Raten maximieren sollten. Doolans Vorschlag, dieses System zur Langzeitbehandlung einzusetzen zeigt, daß die Forscher in Betracht zogen, auch chronisch erkrankte Patienten zu behandeln.

1959 Richard Ruben - ebenfalls Naval Hospital - hatte seinen Dienst bei der Marine gerade beendet, als man ihn bat sich eine junge Frau mit Nierenversagen anzusehen. Er entschloß sich die „Doolan Technik" anzuwenden. Er implantierte den Doolan Katheter und begann eine 24-Stunden-Behandlung. Das Befinden der Patientin besserte sich dramatisch und ermutigte Ruben fortzufahren. Nach der 24-stündigen Behandlung wurde die Patientin mit implantierten Katheter nach Hause entlassen, wo sich ihr Zustand gegen Ende der Woche so verschlechterte, daß sie wieder behandelt werden mußte. Diese Entwicklung zeigte sich nun regelmäßig jede Woche. Ruben ließ die Patientin die Wochentage nun zu Hause verbringen und behandelte sie am Wochenende. In 7 Monaten der Behandlung mußte der Katheter einmal erneuert werden. Die erste intermittierende Peritonealdialyse mit einem permanent verweilenden Katheter hatte stattgefunden.

1960 B. Scribner - Seattle - kam durch den Mangel an Hämodialyse-Ressourcen zu der Ansicht, daß Peritonealdialyse als Alternativbehandlung ein Weg aus der finanziellen Einschränkung sein könnte. Er lud Fred Boen nach Seattle ein, um ein Peritonealdialyseprogramm zu entwickeln, daß den Patienten die Möglichkeit geben sollte, sich zu Hause selbst zu behandeln.

 

VON DER AUTOMATISIERTEN  PERITONEALDIALYSEBEHANDLUNG  BIS ZUM „ CYCLER „

1960 Fred S. T. Boen - University Washington - automatisierte die Peritonaealdialyse. Mit George Shilipetar entwickelte er eine automatisierte Einheit, die unbeaufsichtigt während der Nacht eingesetzt werden konnte.

Dieses Gerät benötigte einen 40 Liter Behälter mit PD-Lösung. Die Patienten bekamen diese Behälter nach Hause geliefert, und sie wurden leer wieder zurückgenommen.

Boens Gruppe entwickelte auch ein automatisches „Solenoid" Gerät, welches einen Schalter öffnete oder schloß und so den Ein - und Auslauf automatisch regulierte. Diese intermittierenden Peritonealdialysen wurden einmal pro Woche durchgeführt.

1962 Russel Palmer  war einer der Ersten, die in Nordamerika mit der Kolff - Trommelniere dialysierten. Durch die Arbeit von Scribner und Quinton, die mit Siliconschläuchen den ersten Langzeitgefäßzugang entwickelt hatten, kam er auf die Idee, Silicon auch in der Peritonealdialyse einzusetzen. Er bat Quinton, einen PD - Katheter aus Silicon zu entwickeln, der permanent auf unbegrenzte Zeit im Abdomen verbleiben könnte. Durch diesen Katheter war ein weiterer wichtiger Fortschritt  gelungen.

1963 Henry Tenckhoff  -  University Washington - trat die Nachfolge von F. Boen an. Tenckhoff  vereinfachte das Peritonealdialysesystem, indem er die schwierige Handhabung mit den 40 Liter Flaschen abschaffte. Im Hause des Patienten wurde fortan eine Wasseraufbereitungsanlage installiert, die den Patienten mit sterilem Wasser vor Ort versorgte. Ein Konzentrat, um die Dialysierlösung herzustellen, wurde zugesetzt.

Später befaßte er sich auch mit dem von Russel entwickelten Silicon-Katheter. Er modifizierte ihn, indem er ihn kürzte und Dacron - Muffen anbrachte. Er entwickelte einen Trocar um den Katheter leichter implantieren zu können, und er benutzte zwei verschiedene Formen von Kathetern: gerade Katheter und an der Spitze spiralförmig aufgerollte Katheter. Tenckhoff hatte mit dieser Entwicklung nun ein komplettes System für die chronische intermittierende Peritonealdialyse.

1961-1970  Norman Lasker - Seton Hall College in New Jersey - entwickelte den ersten „Peritoneal Cycler". Er verband die Techniken von Boen, Tenckhoff und Palmer in seinem eigenen Programm. Für diesen Cycler verwendete er 2-Liter-Flaschen mit PD-Lösung, die mit Schwerkraft instilliert wurden. Die Lösung wurde vorher erwärmt. 1970 gingen die ersten Patienten mit diesen Cycler in die Heimdialyse.

 1969 Dimitrios Oreopoulos - Toronto Western Hospital - verwendete den Tenckhoff-Katheter für seine Patienten.

Wegen der wenigen Dialyseplätze begann er, Patienten auch für die Heimdialyse zu trainieren. Als er vom „Lasker Cycler" hörte und und nach einem Besuch bei Lasker sah, wie gut er funktionierte, bestellte er einige Cycler für sein Heimdialyseprogramm. 1974 betreute er eine Gruppe von 70 Patienten mit Peritonealdialyse. Die intermittierende Peritoneal Dialyse (IPD) wurde somit erstmals in großem Umfang durchgeführt.

1975 Jack Moncrief und Robert Popovic - University Texas - entwickelten die Continuierliche Ambulante Peritoneal Dialyse (CAPD). Sie verwendeten 2 Liter Flaschen mit Dialyselösung mit einer Verweildauer von 4 Stunden  Sie kamen zu dem Schluß, daß bei 5 Behandlungen in 24 Stunden a' 2 Liter insgesamt 12 Liter Flüssigkeit entfernt werden müßten. Verwendet wurde der Tenckhoff-Katheter. Sie hatten damit eine Methode entwickelt, die es ermöglichte, anders als bei den intermittierenden Verfahren, den Flüssigkeitsentzug und die Blutreinigung des Patienten gleichmäßiger zu gestalten. Die Nachteile waren aber immer noch die hohe Infektionsrate und der Eiweißverlust.

 

MEHR FREIHEIT UND SICHERHEIT DURCH INDIVIDUELLE WAHL DER THERAPIEMÖGLICHKEIT

Die Peritonealdialyse gewinnt auch in Deutschland  immer mehr an Bedeutung. Die CAPD, die IPD und die CCPD haben eine Entwicklung erfahren, die es dem Patienten ermöglicht, individuell für sich eine Behandlungsmethode zu wählen, die ihm den größtmöglichen, persönlichen Freiraum und Flexibilität bietet. Die Peritonitis, immer noch ein potentieller Risikofaktor, hat durch die verbesserte und einfachere Handhabung der heutigen Systeme (z. B. UV - Flash), ihren größten Schrecken verloren. Jede brauchbare Entwicklung drängt zur weiteren Verbesserung. Es bleibt abzuwarten, welche Fortschritte die Zukunft der Dialyse noch für uns bereit hält.