DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ANDROLOGIE e. V.
Bitte Formular ausdrucken und ausgefüllt an den Sekretär der DGA schicken!

Aufnahmeantrag
Hiermit ersuche ich um Aufnahme als Mitglied in die Deutsche Gesellschaft für Andrologie e.V.

Änderungsmitteilung
Name – Anschrift – Status. Hiermit gebe ich folgende Änderungen bekannt.

Titel:
Vorname:
Nachname:
Nationalität:
Straße:
PLZ, Ort:
Geburtsdatum:
Tel. Praxis:
Tel. Privat:
Telefax:
e-mail:
Fachrichtung:
Recht zur Führung von Zusatzbezeichnung(en) bitte nennen:
 

Bürge (Mitglied der DGA):
Name: __________________________ Unterschrift: _________________________

Mit der Speicherung, Verarbeitung und Übermittlung dieser Daten gem. BDSG im Rahmen der satzungsmäßigen Aufgaben der DGA e.V. bin ich einverstanden.

_________________________________
 Ort/Datum

 _________________________________
Unterschrift/Stempel


...........................................................................................................................................................
Einzugsermächtigung

Hiermit bevollmächtige ich die Deutsche Gesellschaft für Andrologie e.V., die von mir zu entrichtenden Beiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos,

BLZ ____________________Konto-Nr._____________________ bei____________________________
einzuziehen.

Gleichzeitig ermächtige ich die oben genannte Bank, mein Konto mit dem angeforderten Betrag zu belasten. Für entsprechende Deckung werde ich Sorge tragen.
Diese Erklärung gilt, solange sie nicht gegenüber der Deutschen Gesellschaft für Andrologie e.V. schriftlich widerrufen wird.

 ___________________________________
Ort/Datum

 ____________________________________
rechtsgültige Unterschrift des Kontoinhabers

Ich bin nicht am Einzugsverfahren interessiert. Stempel: