Auswertungen zu urologischen Tumoren aus den Daten Klinischer Krebsregister

W. Wächter, E. Fuentecilla Perez, J. Dudeck

Die Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister in Gießen sammelt seit dem Jahr 1985 die Daten der Tumorbasisdokumentation aus Klinischen Krebsregistern und wertet sie einerseits unter dem Gesichtspunkt der Datenqualität [15], andererseits unter medizinischem Aspekt [16] aus. Der Vortrag stellt beispielhaft Möglichkeiten einer solchen Auswertung, ihre Grenzen und die Gründe für diese Grenzen vor. Um diese zu verstehen, lohnt ein Blick in die Vereinigten Staaten, wo derzeit ein der zentralen Auswertung vergleichbares Projekt, die NCDB (National Cancer Database), durchgeführt wird [14]. Das NCDB-Projekt wird von zwei Institutionen getragen, der Krebsgesellschaft (American Cancer Society) und der Commission on Cancer des American College of Surgeons. Die wichtigsten Ziele dieses großangelegten Projekts sind

landesweite Bereitstellung realistischer onkologischer Daten
Unterstützung multizentrischer onkolgischer Studien
Ermöglichung schnellen Informationstransfers und
Unterstützung von Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Therapiestandardisierung auf hohem Niveau

Gesammelt werden Daten einer onkologischen Basisdokumentation, die sich von der in Deutschland gültigen insbesonders durch einen ausführlicheren Therapieteil unterscheidet [3]. Die Auswertungsergebnisse werden jährlich veröffentlicht und geben einen guten Überblick insbesondere über durchgeführte Therapien und ihre Resultate sowie neue Therapieentwicklungen. Durch diese Berichte erhalten die an dem Projekt mitarbeitenden Krankenhäuser und Tumorzentren eine Rückkopplung und dadurch Anreiz zur weiteren Mitarbeit. Das NCDB-Projekt ist mit einigen zusätzlichen Aktivitäten der Commission on Cancer eng gekoppelt. Eine dieser Aktivitäten sind die sog. Patient Care Evaluation Studies zur Unterstützung der Qualitätssicherung. Dabei werden für ausgesuchte Tumorlokalisationen aus jedem teilnehmenden Zentrum die ersten 25 Patienten eines Jahres in Diagnostik, Therapie und Verlauf ausführlicher dokumentiert und zentral ausgewertet. Eine weitere wichtige Aktivität ist das sogenannte "Approval", das den onkologischen Abteilungen der Krankenhäuser erteilt wird. Es ist an bestimmte Aktivitäten (Behandlungsdokumentation durch klinische Register, Veröffentlichung von Jahresberichten, Datenübermittlung an die NCDB, Teilnahme an Qualitätssicherungsstudien) gebunden und muß im 3-Jahresrhythmus neu beantragt werden. Die enorme Bedeutung des "Approvals" wird am besten unterstrichen durch die Tatsache, daß es von den Krankenversicherungen zur Voraussetzung der Zulassung eines Krankenhauses zur onkologischen Versorgung gemacht wird. Die beiden Beispiele machen verständlich, daß das Interesse der amerikanischen Zentren an der Qualität der erhobenen onkologischen Daten und an der Mitarbeit im NCDB-Projekt groß ist. Die von der Arbeitsgruppe zur Koordination Klinischer Krebsregister durchgeführten zentralen Auswertungen sind in einigen Bereichen mit den Aktivitäten der Commission on Cancer vergleichbar. Die ausgewerteten Daten der Tumorbasisdokumentation [18] aus klinischen Registern in Deutschland sind sogar etwas umfangreicher als die amerikanischen. Andererseits fallen einige Mängel und Hindernisse doch deutlich ins Gewicht:

das Fehlen einer aussagekräftigen Therapiedokumentation
die Schwierigkeit der Zusammenführung von anonymisierten Daten zu Diagnostik, Verlauf und Abschluß eines Patienten
die teilweise fehlende Plausibilität der dokumentierten Merkmalsausprägungen, die in den meisten Fällen auf die retrospektive Datenerhebung zurückgeführt werden muß

Der Behebung dieser Mängel sollen die Veröffentlichung einer Neufassung der Basisdokumentation für Tumorkranke [4, 5] mit vergrößertem Therapieteil im nächsten Jahr sowie die Fortsetzung der Entwicklungsaktivitäten für rechnergestützte on-line-fähige Dokumentationssoftware [9] dienen. Im folgenden sollen anhand der Daten zu Tumoren aus dem urologischen Bereich die heutigen Möglichkeiten der Auswertung der Tumorbasisdokumentation aus Klinischen Krebsregistern aufgezeigt werden. Zuvor sei noch einmal daran erinnert, daß diese Daten durch ihre nicht auszuschließende Selektivität keinerlei epidemiologische Untersuchung (z.B. Inzidenzangaben), wie sie beispielsweise das Kinderkrebsregister in Mainz [8] und das Saarländische Krebsregister [12,13] durchführen, erlauben. Jedoch ermöglicht die große Zahl der erfaßten Fälle (s. Abb.) zuverlässige Aussagen über Altersverteilung, Erkrankungsstadium bei Diagnosestellung und Anteile der verschiedenen histologischen Diagnosen bei Organtumoren sowie eine grobe Erfassung der durchgeführten therapeutischen Maßnahmen. Die Auswertungen werden, da die Zusammenführung der anonymisierten Daten einzelner Patienten noch nicht in jedem Falle gelingt, an den Diagnosedaten der Basisdokumentation durchgeführt. Hier sind vor allem Alter, Erfassungsanlaß sowie die verschlüsselten Angaben der Tumorlokalisation [17], der histologischen Tumordiagnose [7] und des Ausbreitungsstadiums [6] berücksichtigt worden.

Abbildung 1 , Abbildung 2

Betrachtet man die Altersverteilung des Prostatakarzinoms aus Daten der klinischen Krebsregister in Deutschland (Abb.1), so kann man nennenswerte Erkrankungsfälle erst ab dem 50. Lebensjahr feststellen. Zwischen 66. und 80. Lebensjahr tritt ein Häufigkeitsplateau auf, das Maximum fällt in die Gruppe der 76-80jährigen. Im Vergleich dazu fällt der Altersgipfel bei der amerikanischen NCDB [14] (Abb.2) auf die Gruppe der 70-74-jährigen. Die Daten des saarländischen Krebsregisters von 1989 und 1990 weisen, bei allerdings erheblich geringeren Fallzahlen, zwei Gipfel (65-70 und 75-80) auf. Riede hingegen spricht vom Prostatakarzinom als vom "Leiden der etwa 70-jährigen" [11]. Altwein und Rübben [1] nennen eine Häufung in der 7. und 8. Lebensdekade.

Häufigkeit histologischer Diagnosen
Prostata (1985-1990)
Diagnose	Anzahl	Prozent
Adeno-Ca.	8242	77.3
Adenoid-zystisches Ca.	11	0.1
Endometroides Ca.	5	0.0
Plattenepithel Ca.	19	0.2
Übergangsepithel-Ca.	50	0.5
Ca. o.n.A.	2035	19.3
Teratom	12	0.1
Sarkom	12	0.1
Lymphom	6	0.0
Tumor o.n.A.	263	2.4
Gültige Diagnosen ges.	10655	100.0

Abb. 3: Häufigkeit histologischer Diagnosen Prostata (1985-1990) Diagnose Anzahl Prozent Adeno-Ca. 8242 77.3 Adenoid-zystisches Ca. 11 0.1 Endometroides Ca. 5 0.0 Plattenepithel Ca. 19 0.2 Übergangsepithel-Ca. 50 0.5 Ca. o.n.A. 2035 19.3 Teratom 12 0.1 Sarkom 12 0.1 Lymphom 6 0.0 Tumor o.n.A. 263 2.4 Gültige Diagnosen ges. 10655 100.0

Bei der Auswertung der histologischen Diagnosen der Prostatamalignome stehen erwartungsgemäß die Adenokarzinome an erster Stelle (Abb.3). Dem Anteil von 77% in den Daten der Klinischen Krebsregister stehen in der Literatur meist höhere Angaben gegenüber [1,10]. Der Grund hierfür ist in Abb.3 zu erkennen: der Anteil der nicht näher klassifizierten oder mangelhaft verschlüsselten Malignome (Karzinom o.n.A. und Tumor o.n.A.) liegt bei über 20%. Andere Diagnosen sind sehr selten.

Bei der Lokalisation der Fernmetastasen Abbildung 4 ist die Reihenfolge wie erwartet [2] Knochen - Lunge - Leber - Gehirn. Ob die hohe Zahl der Fernmetastasen in Lymphknoten ein tatsächlich beobachtetes Phänomen darstellt oder durch irrtümlichen Eintrag von regionären Lymphknotenmetastasen in diesem Item zustandegekommen ist, kann anhand der anonymisierten Daten nicht beantwortet werden.

Abbildung 5 , Abbildung 6

Abb. 5 und 6 zeigen die Abhängigkeit des regionären Lymphknotenbefalls von der Größe des Primärtumors. Die Angaben basieren auf der Auswertung des TNM-Befundes nach der 4. Auflage der TNM-Klassifikation [6]. Aus diesem Grunde wurden nur nach dem Jahre 1988 erhobene Befunde berücksichtigt. Abb. 5 zeigt die Ergebnisse für das klinische TNM, Abb. 6 für das postoperative pTNM. In beiden Abbildungen ist klar zu erkennen, daß die Zunahme der Größe des Primärtumors von T1 nach T4 mit einem zunehmenden regionären Lymphknotenbefall (Stadien N1 bis N3) einhergeht.

Abbildung 7 , Abbildung 8

Abb. 7 und 8 zeigen die Abhängigkeit des Auftretens von Fernmetastasen von der Größe des Primärtumors. Die Angaben basieren, wie bei Abb. 5 und 6, auf der Auswertung des TNM-Befundes nach der 4. Auflage der TNM-Klassifikation [6]. Abb. 7 zeigt die Ergebnisse für das klinische TNM, Abb. 8 für das postoperative pTNM. In beiden Abbildungen ist zu erkennen, daß die Zunahme der Größe des Primärtumors von T1 nach T4 mit einer Erhöhung des Anteils von M1, also einem zunehmenden Auftreten von Fernmetastasen einhergeht.

Abb. 9a:    Durchgeführte Therapien bei
            Malignomen der Prostata
            (1988-1990)

Durchgeführte Therapien			Anzahl	Prozent

Nur Operation				5652	54.3
Nur Radiatio				941	9.0
Nur Chemotherapie			241	2.3
Nur Hormontherapie			512	4.9
Operation u. Hormontherapie		1428	13.7
Operation u. Radiatio			1041	10.1
Operation u. Chemotherapie		381	3.7
Radiatio u. Hormontherapie		112	1.1
Radiatio u. Chemotherapie		65	0.6
Hormontherapie u. Chemotherapie		36	0.3

Gesamt					10409	100.0

Abbildung 9

Abbildung 9 (a,b) gibt einen Überblick über die durchgeführte Primärtherapie. Durch die Beschränkung der heute gültigen 3. Auflage der Tumorbasisdokumentation [18] in dieser Hinsicht sind hier nur sehr oberflächliche Auswertungen möglich. Es wird jedoch deutlich, daß die operativen Verfahren den Schwerpunkt der Therapie bilden. In den Daten der NCDB [14] ist der Anteil der allein durch chirurgischen Eingriff (also ohne zusätzliche Radio-, Chemo- bzw. Hormontherapie) behandelten Patienten etwa 10% niedriger und der Anteil von Therapiekombinationen entsprechend höher. Der Grund für diese Diskrepanz könnte darin liegen, daß in den deutschen Tumorzentren manchmal nicht alle Abteilungen mit dem Krebsregister zusammenarbeiten und so nicht alle durchgeführten Therapien in die Daten der Basisdokumentation einfließen.

Abbildung 10 ,Abbildung 11

Bei Tumoren des Hodens findet man den Schwerpunkt des Erkrankungszeitraums im frühen Erwachsenenalter [1, 11]. In den Daten der deutschen Register liegt er sowohl bei 3618 Fällen mit normaler Hodenlage (Abb. 10) als auch für 134 Fälle von Hodenhochstand (Abb. 11) am Ende der 3. Lebensdekade (36-40 Jahre).

Abb. 12:	Häufigkeit histologischer Diagnosen bei
		Malignomen des Hodens (1985-1990)

Diagnose		Anzahl	Prozent

Seminom			1955	57.5
Embryonales Ca.		666	19.6
Teratom			453	13.3
Chorion-Ca.		115	3.4
Dottersack-Tu.		93	2.7
Leydigzell-Tu., maligne	8	0.2
Sertolizell-Tu., malg.	5	0.1
Ca. o.n.A.		25	0.7
Lymphom			36	.1
Sarkom			14	0.4
Tumor o.n.A.		32	0.9

Gültige Diagnosen ges.	3402	100.0

Bei den histologischen Diagnosen überwiegt bei weitem das Seminom (Abb. 12). Der Anteil der Seminome ist mit über 57% dabei wesentlich höher als erwartet [1, 11], während das embryonale Karzinom etwa ein Fünftel der Hodentumoren stellt. Gonadale Stromatumoren (maligne Leydig- und Sertoli-Zell-Tumoren) sind sehr selten. Auffallend ist bei der Codierung der Histologie von Hodentumoren ein im Gegensatz zum Prostatamalignom geringes Vorkommen undifferenzierter Diagnosen wie Karzinom o.n.A. oder maligner Tumor o.n.A.. Die Fernmetastasen des Hodenmalignoms (Abb. 13) haben ihre Lokalisation in Lunge, Leber und nichtregionären Lymphknoten, wobei, wie schon bei der Prostata, im letzteren Falle eine irrtümliche Eintragung regionären Lymphknotenbefalls an dieser Stelle nicht auszuschließen ist.

Abbildung 13 , Abbildung 14 , Abbildung 15

Abb. 14 und 15 zeigen die Abhängigkeit des regionären Lymphknotenbefalls von der Größe des Primärtumors. Als Maßstab für letztere wird das postoperative T-Stadium (pT) herangezogen, da laut TNM-Klassifikation [6] die Ausprägung von T bei Hodenmalignomen nur postoperativ festgestellt werden kann. Es wurden, wie bei der Prostata, nur nach dem Jahre 1988 erhobene Befunde berücksichtigt. Abb. 14 illustriert die Verhältnisse bei normalem Hodensitus, Abb. 15 bei Vorliegen von Hodenhochstand. Es ist in beiden Fällen zu erkennen, daß die Zunahme der Größe des Primärtumors von T1 nach T4 mit einem zunehmenden regionären Lymphknotenbefall (Stadien N1 bis N3) einhergeht. Beim Hodenhochstand waren sogar alle Fälle von T4 mit dem höchsten Lymphknotenbefallsstadium N3 assoziiert.

Abbildung 16, Abbildung 17

Abb. 16 und 17 zeigen die Abhängigkeit des Auftretens von Fernmetastasen von der Größe des Primärtumors. Als Maßstab für letztere wird wiederum das postoperative T-Stadium (pT) herangezogen. Abb. 16 zeigt die Ergebnisse bei normalem Hodensitus, Abb. 17 bei Hodenhochstand. Im ersten Fall nimmt die Häufigkeit von Fernmetastasen bis zur Infiltration des Samenstrangs (pT3) zu, bei weiterer Größenzunahme nicht mehr. Im zweiten Fall läßt sich, auch bedingt durch die geringe Patientenzahl, dieser Zusammenhang nicht nachweisen.

Abbildung 19

Abb. 19 zeigt die Verteilung der verschiedenen Behandlungsmethoden beim Hodenmalignom in den Registerdaten. Es handelt sich dabei um die Primärtherapie, die in den Ersterhebungen dokumentiert wird. Wie schon erwähnt, ist die Therapiedokumentation des Basisdatensatzes zur Zeit begrenzt auf die Angabe von Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie sowie deren Kombinationen. Eine detaillierte Erfassung der angewandten Methode erfolgt nicht. Durch die Miteinbeziehung des TNM-Feldes in die Therapieauswertung ist es jedoch möglich, die Verteilung der Behandlungen in Abhängigkeit vom Tumorstadium zu untersuchen (Abb. 18). Die Stadien I - IV fassen dabei T-, N- und M-Kategorie jedes Patienten zu einer prognostisch und therapeutisch relevanten Aussage zusammen [6]. Das vorherrschende Therapieverfahren ist in jedem Stadium die alleinige Operation, wobei ihr Anteil von I nach III abnimmt und im prognostisch ungünstigen Stadium IV wieder ansteigt. In Stadium I - III spielt die Kombination aus OP und Strahlentherapie eine große Rolle, während die Kombination aus OP und Chemotherapie häufiger in den höheren Stadien zum Einsatz kommt (Abb. 18). Die Einführung der Therapiedokumentation in der Neufassung der Basisdokumentation für Tumorkranke [5] wird in Zukunft die Möglichkeiten zur Untersuchung therapeutischer Verfahren wesentlich erweitern.

Abbildung 18.I , Abbildung 18.II , Abbildung 18.III , Abbildung 18.IV

Literatur:

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Riede, U.-N., Schäfer, H.-E.: Allgemeine und spezielle Pathologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1993.
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